formulaire déclaration rupture de parcours

Informations sur le déclarant

* Nom

* Prénom

* Adresse mail

* Profession

Structure/Service

* Code Postale

* Ville

Informations sur la personne concernée

* Age

* Sexe

Féminin

Masculin

Neutre/Autre

* Date de la survenue de l'évènement

Sélecteur de date, indiquez la date de l'événement ou le 1er du mois concerné

* Code postale du domicile

* Présence d'un médecin traitant

Oui

Non

Description de la rupture

* Description de la situation et de ses conséquences

* Contexte de la personne et facteurs de risque

Isolement social / familial

Isolement géographique

Entourage non-aidant / conflit familial

Personne sans hébergement fixe

Altération de l’autonomie décisionnelle de la personne

Difficulté de la personne à exprimer ses besoins

Existence de troubles non évalués

Absence de suivi médical

Personne en situation de handicap

Personne âgée de plus de 60 ans

Personne atteinte de pathologie(s) chronique(s)

Personne atteinte de troubles psychiatriques

Personne en situation de grande précarité

Autre

Autre, précisez

* Comment évaluez-vous l’impact pour la personne ?

* Selon vous, cette rupture de parcours a un impact

* Selon vous, qu’est ce qui est l’origine de la situation ?

Difficultés dans la réalisation de sa mission pour un professionnel/service

Absence ou insuffisance de professionnels/services sur le territoire

Difficultés d’articulation entre les professionnels/services sur le territoire

Difficultés de recours aux professionnels/services : problématiques financières

Difficultés de recours aux professionnels/services : accès aux droits

Difficultés de recours aux professionnels/services : critères et contrainte d’entrée en structure (manque de place, modalité d’accès aux structures)

Difficultés de recours aux professionnels/services : problématique de mobilité

Difficultés à la suite de la perte d’un ou des aidants (décès, maladie, indisponibilité…)

Professionnels et/ou services concernés

Solutions envisagées ou axes d’amélioration proposés

Dispositif anti-robot

Formulaire de déclaration des ruptures de parcours

Informations sur le déclarant

Informations sur la personne concernée

Description de la rupture